一、医疗保险患者受伤原因确认书必须包含以下内容：
1. 患者的姓名，性别，号码，住址；
2. 医疗保险机构名称，保险单号；
3. 患者受伤时间、地点、情况，并附上诊断医生的诊断书；
4. 患者是否有故意行为造成受伤；
5. 患者是否有疏忽行为造成受伤；
6. 患者是否受到其他人的攻击行为造成受伤；
7. 签名栏，包括患者本人签字以及诊断医生签字。
二、还应注意：
1. 医疗保险患者受伤原因确认书应由患者本人或其法定代理人签字；
2. 诊断医生应清楚诊断患者受伤的原因，并在书中明确说明；
3. 签字时需要加盖医疗机构的公章；
4. 诊断书应与受伤时间、地点、情况以及患者的姓名、性别、号码等相符。
医疗保险原因受伤承诺书应包括的内容：
答：医疗保险限制条款是指在保险合同中约定的保险公司承担责任的限制条款。具体条款内容可根据保险公司的不同而有所不同，一般包括：
一、保险公司对承保的风险范围作出的明确的限制；
二、对保险金额的限制；
三、对索赔人、受益人的资格要求；
四、对社会保险待遇的规定；
五、免责或免除保险公司责任的条款；
六、保险期限、给付时间等等。
医疗保险原因受伤承诺书注意事项：
一、医疗保险患者受伤原因确认书必须包含以下内容：
1. 患者的姓名，性别，号码，住址；
2. 医疗保险机构名称，保险单号；
3. 患者受伤时间、地点、情况，并附上诊断医生的诊断书；
4. 患者是否有故意行为造成受伤；
5. 患者是否有疏忽行为造成受伤；
6. 患者是否受到其他人的攻击行为造成受伤；
7. 签名栏，包括患者本人签字以及诊断医生签字。
二、还应注意：
1. 医疗保险患者受伤原因确认书应由患者本人或其法定代理人签字；
2. 诊断医生应清楚诊断患者受伤的原因，并在书中明确说明；
3. 签字时需要加盖医疗机构的公章；
4. 诊断书应与受伤时间、地点、情况以及患者的姓名、性别、号码等相符。
医疗保险计划范本示例
为了配合长春市基本医疗保险制度的实施，缓解职工因患病造成的生活困难，根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和相关政策，中国职工保险互助会制定《（长春试行）》（以下简称本计划）。
第一章投保条件
第一条、凡已参加基本医疗保险（含参加省医保的单位），年龄在18至60周岁，并成为中国职工保险互助会会员的在职职工，均可根据自愿的原则加入本计划，成为被保障人。参加本计划须同时参加《团体意外伤害互助保障计划》。每个投保单位参加本计划的人数（在职）不得少于参加基本医疗保险人数的80%,职工总数不足200人的必须100%参加，且参加人数不得低于30人。由各参保单位工会或互助保障站统一组织办理投保手续。
第二条、投保时必须填写投保单，参保单位必须提供本单位当月或上月的《基本医疗保险征缴通知单》及其复印件。填写清晰完整的《申请书》。
第三条、基层单位工会有义务向被保障人宣传、解答保障计划的内容，使被保障人了解本计划。
第二章保障期限
第四条、本计划保障期限为xx年。投保单位初次参加本计划，保障期限为自办事处接受投保并且交纳全部保障费之日的次日零时起至xx年期限届满当日二十四时止（免责任期除外）；期满按规定续保，保障期限仍为xx年。
在续保时每个单位的投保人数，仍不得少于参加基本医疗保险职工（在职）总数的80%,职工总数不足200人的必须100%参加，且参加人数不得低于30人。
第五条、免责任期是指:在被保障人初次参加本计划时，自本会收取保险费并签发互助保障计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止期间。
在免责任期内本会不承担保障责任。在责任期届满前办理续保手续的不受免责任期限制；否则重新执行30天免责任期。
第三章保费和保障责任
第六条、保费
参加本计划每年交纳保费99元（含团体意外伤害互助保障计划保费40元），投保或续保时一次纳，保障期满后,无论是否发生约定事件其保费不再返还；参加本计划不得重复投保，重复投保本会只认定一份有效。
第七条、保障责任
1、住院治疗。基本医疗保险统筹基金支付额（指起付标准以上至最高支付限额以内），按个人自负比例报销70%；
2、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗。基本医疗保险各项补助支出额按个人自负比例报销60%，累积报销额不超过20__元；
3、在一个保障期限内每人累积报销额不超过5500元(含本条款所规定的门诊治疗)。
4、外阜就医最高按省内省级医院的自付比例报销。
5、参保职工在保障期限内退休或满60周岁的，其保障责任仍有效。
第四章除外责任
第八条、发生以下情况之一时，本会不承担给付医疗互助保障金责任：
1、根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；
2、根据吉林省或长春市基本医疗保险管理中心提供的数据，投保人或被保障人拖欠基本医疗保险费，并在保障期限有效期内仍未补交的；
3、投保人或被保障人的各种欺骗、隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他作弊行为；
4、不属于基本医疗保险基金支付范围的个人自费医疗的费用。
5、工伤、生育、职业病的医疗费用；
6、自被保障人在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，xx年内不向本会申请给付医疗保障金的。
第五章保障金的申请与给付
第九条、被保障人申请保障金时，须持以下证明材料：
1、保障理赔给付申请表（须详实填写）；
2、被保障人的、投保名单、计划书的复印件；
3、基本医疗保险定点机构和社会保障机构出具的《医疗、工伤、生育保险定点医院住院收费专用收据》原件及复印件；
4、由所住医院出具的出院诊断书；
5、本会认为必要的其他证明材料；
6、特殊条件下在外阜就医的医疗费用，应有合法证明（以医保同意报销为准）。
第十条、被保障人、受益人或者投保单位应于被保障人出院3个工作日内申请赔付。办事处接到赔付申请审核无误后，于15个工作日之内给予赔付金。
第六章其它
第十一条、在本次保障期未满时，被保障人变更工作单位，调入已参加基本医疗保险的单位或机构，本保障计划仍然有效。若新单位已集体参加本计划，保障期满可续保，续保及赔付手续由调入单位负责办理。若调入未参加基本医疗保险的单位，本次保障计划终止。单位在参保或续保后,临时追加的参保不予受理。
第十二条、如我市基本医疗保险政策调整，本保障计划可另做补充规定。
第十三条、本保障计划的解释权属于中国职工保险互助会。
本计划自20__年_月_日起执行，原条款同时废止，已经投保的单位按原条款执行。
中国职工保险互助会长春办事处
联系电话7、4
扩展说明：自愿放弃医疗保险承诺书怎样写？
本人 ，性别 ，年龄 ，于 年 __月至 年 月入职贵公司，本人入厂时，公司已向我告知应按法律规定缴纳各项社会保险费用，厂里也一直要求给予本人缴纳社会保险。但经本人慎重考虑，本人不愿意购买社会保险，故请贵公司不要为我办理社会保险(含养老、医疗、失业、工伤、生育保险等)，即本人放弃贵厂为本人缴纳社会保险的权利，公司应交的社保费用，每月以现金的`形式在工资里补发给本人。
本人在此承诺：
一：放弃参加社会保险而引起的一切法律责任由本人承担;
二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加社会保险问题和单位提出任何权利主张;
三、本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
承 诺 人：
号码： 住址：
日 期 ： 年 月 日
