1、合同标题：村卫生室服务合同。
2、双方当事人：一方为乙方，为甲方制定的村卫生室（以下简称本卫生室）；另一方为甲方，拟委托乙方提供村卫生室服务。
3、合同目的：甲方委托乙方提供本卫生室服务，并就各方提供本卫生室服务的责任和义务作出约定。
4、服务内容：乙方应提供下述服务：（一）接诊服务：接待门诊患者，包括受理患者挂号、看诊、开具处方和报告单等；（二）卫生保健服务：进行公共卫生预防活动及查验预防性检查；（三）其他服务：其他符合村卫生室服务规定的服务。
5、服务费用：甲方按本合同约定支付服务费用，服务费用支付方式及金额另行约定。
6、服务期限：本合同自签订之日起生效，期限为xx至xx。
7、违约责任：如果任何一方未能履行本合同，应承担违约责任。
8、争议解决：本合同争议按照中华共和国法律进行解决。
9、本合同一式贰份，双方各执壹份，自签订之日起生效。
特此签订。
村卫生室责任书应包括的内容：
村卫生室医疗责任协议一般应该包括以下内容：
一、双方的义务
1.乙方（村卫生室）有义务为甲方（村民）提供基本保健服务，并及时发现、处理疾病，如有需要可就近转诊。
2.甲方有义务按时到村卫生室就诊，遵从医嘱，及时支付医疗费用。
二、费用
3.甲方应支付基本保健服务费用，对于诊断确认的疾病，应根据国家和地方的相关规定支付其他相关的费用。
三、其他
4.双方均有义务遵守国家相关法律法规，保护患者的隐私权等。
5.本协议双方均可协商变更或解除，但应按《中华共和国合同法》有关规定予以遵守。
6.本协议自双方签字之日起生效，双方均有义务遵守本协议的约定。
村卫生室责任书必要条款：
村卫生室的合同应当包括以下几个要素：
一、双方的基本信息：合同应该明确双方的姓名、地址、号等基本信息。
二、合同内容：应该明确具体合同内容，包括卫生室的租赁期限，租金数额、支付方式，使用者的义务与权利等等。
三、违约责任：双方应该明确约定租赁期间，因双方原因造成的违约责任，以及如何补偿违约方。
四、合同变更：如果双方发生变更，双方应该及时签订变更协议，并经双方签字盖章确认。
五、法律适用：合同中应当明确法律适用的条款，以便在发生争议时能够尽快解决。
六、签署方式：双方应该明确签署方式，一般应用电子签名或者传真签署方式，以及相关的签署时间。
村卫生室责任书范本示例
村卫生室 为加强农村卫生组织一体化管理，规范村级医疗机构执业行为，防范医疗事故的发生，维护患者的生命健康权，及我镇基本公共卫生项目管理工作，确保基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目顺当实施，加快促进公共卫生服务均等化，推动医改工作全面开展，努力实现医改近期目标，特签订目标管理责任书。
一、仔细遵守国家的法律、法规及各项规章制度。
1、严格执行 和乡村医生从业管理条例，在执业范围内开展诊疗活动。建立健全各项规章制度和诊疗操作规范，做到看病有登记，用药开处方，书写符合规范要求，医疗垃圾处置，按要求分类收集、销毁和登记。
2、严格执行五统
一、两的乡村卫生一体化管理制度和细则;完成上级交办的其他工作。管理用法好村卫生室设备。
二、村卫生室及其工作人员不得从事非法行医、所外行医等活动。一经查实由当事人负全部责任。村卫生室发生医疗纠纷(包括医疗事故)依据责任大小，除依法担当一切赔偿费用外，还应担当在医疗纠纷处理过程中发生的其它合理费用。卫生院不担当任何责任，其行为与卫生院无关。实行室长负责制，负责村卫生室的一切工作，全体工作人员应当自觉服从室长的工作支配，支持好室长的工作。坚决杜绝明合暗分的行为消失，若在检查或接群众举报中消失明合暗分的现象，一经查实，停发全体工作人员的工资，由村卫生室负责人担当全部责任。
三、公共卫生管理工作
1、为本辖区内常住人口建立统
一、规范的居民健康档案，其建档率达95%，合格率必需达85%， 重点人群必需按要求每年进行4次随访，并更新健康信息。
2、村卫生室健康训练专栏不少 1个，其宣扬内容至少每季更换一次，每期要留有底册、图片资料。每月至少发放1种内容的健康训练印刷资料。定期举办健康学问讲座，每xx月举办一次，每期要留有底册、图片资料和居民签到表。
3、准时把握本地常住、暂住和流淌人口中的接种对象。按时按质完成方案免疫工作。按时上报每月月报表，每月的5号前上报，并填写清晰上报日期、单位、姓名。准时、精准地把握本辖区的新生儿状况、0-xx岁儿童状况，并做好相应的表、卡、册登记，全部表、卡、册均应保留一份底稿归案管理。
4、填写门诊日志和传染病登记本，法定传染病报告率、报告准时率和精准率均达100%以上，非住院结核病人，病人治疗管理率达95%以上。
5、帮助卫生院对孕产妇建册、筛查、产前健康管理、产后访视等。建立保健手册，孕产期保健指导和一般体格检查。督促适龄孕妇补服叶酸，对产妇进行产后访视2次。
6、把握辖区内xx岁以上老年人、高血压病和糖尿病、重性精神疾病病人口数量和相关状况，并开展xx岁以上首诊测血压工作，为其建立健康档案，规范化建档率达95%，体检率达90%。管理率达80%以上，并定期进行随访和康复指导，每年不少 4次。
四、新农合及药品
1、严格执行药品招标选购，配备和用法基本药物，统一价格销售;不滥用抗生素、激素;准时收集上报基本药物不良反应数据。
2、主动参加做好新农合的宣扬发动、政策说明、筹资、门诊报销;仔细做好参合农民医药费报销补偿的定期公示工作 按时参与镇卫生院的每月例会、培训并有记录，主动完成各项临时性和指令性任务。本责任书一式两份，卫生院存档一份，卫生室一份。自签字之日起执行。卫生院签字(盖章)： 村卫生室负责人签字(盖章)： 日 年
扩展说明：村卫生室管理办法？
第一章 总则
第一条为加强村卫生室管理，明确村卫生室功能定位和服务范围，保障农村居民获得公共卫生和基本医疗服务，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《中医药条例》等有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于经县级卫生计生行政部门设置审批和执业登记，依法取得《医疗机构执业许可证》，并在行政村设置的卫生室（所、站）。
第三条本办法所指村卫生室人员，包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师（含乡镇执业助理医师）、乡村医生和护士等人员。
第四条村卫生室是农村公共服务体系的重要组成部分，是农村医疗卫生服务体系的基础。各地要采取公建民营、补助等方式，支持村卫生室房屋建设、设备购置和正常运转。
第五条国家卫生会同国家发展改革委、指导各地制订村卫生室的设置规划，并负责全国村卫生室的监督管理等工作。
省、市级卫生计生行政部门会同同级发展改革、财政等部门制订本行政区域内村卫生室的设置规划，并负责本行政区域内村卫生室的监督管理等工作。
县级卫生计生行政部门合理规划村卫生室设置，负责本行政区域内村卫生室的设置审批、执业登记、监督管理等工作。
第六条稳妥推进乡村卫生服务一体化管理，县级以上地方卫生计生行政部门在机构设置规划与建设、人员准入与执业管理、业务、药械和绩效考核等方面加强对村卫生室的规范管理。
第二章 功能任务
第七条村卫生室承担与其功能相适应的公共卫生服务、基本医疗服务和上级卫生计生行政部门交办的其他工作。
第八条村卫生室承担行政村的健康教育、预防保健等公共卫生服务，主要包括：
（一）承担、参与或协助开展基本公共卫生服务；
（二）参与或协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务；
（三）县级以上卫生计生行政部门布置的其他公共卫生任务。
第九条村卫生室提供的基本医疗服务主要包括：
（一）疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗以及康复指导、护理服务；
（二）危急重症病人的初步现场急救和转诊服务；
（三）传染病和疑似传染病人的转诊；
（四）县级以上卫生计生行政部门规定的其他基本医疗服务。
除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外，村卫生室原则上不得提供以下服务：
（一）手术、住院和分娩服务；
（二）与其功能不相适应的医疗服务；
（三）县级以上地方卫生计生行政部门明确规定不得从事的其他医疗服务。
第十条村卫生室承担卫生计生行政部门交办的卫生计生政策和知识宣传，信息收集上报，协助开展新型农村合作医疗政策宣传和筹资等工作。
第十一条村卫生室应当提供与其功能相适应的中医药（民族医药）服务及计生药具药品服务。
第三章 机构设置与审批
第十二条村卫生室设置应当遵循以下基本原则：
（一）符合当地区域卫生规划、医疗机构设置规划和新农村建设规划；
（二）统筹考虑当地经济社会发展水平、农村居民卫生服务需求、服务人口、地理交通条件等因素，方便群众就医；
（三）综合利用农村卫生资源，优化卫生资源配置；
（四）符合《医疗机构管理条例》及实施细则的有关规定，达到《医疗机构基本标准》要求。
第十三条原则上一个行政村设置一所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设；人口较少或面积较小的行政村，可与相邻行政村联合设置村卫生室。乡镇卫生院所在地的行政村原则上可不设村卫生室。
第十四条县级卫生计生行政部门依据国家有关法律法规办理村卫生室的设置审批和执业登记等有关事项。
第十五条村卫生室登记的诊疗科目为预防保健科、全科医疗科和中医科（民族医学科）。村卫生室原则上不得登记其他诊疗科目。
第十六条村卫生室的命名原则是：乡镇名+行政村名+卫生室（所、站）。如一个行政村设立多个村卫生室，可在村卫生室前增加识别名。村卫生室不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称。
第十七条村卫生室房屋建设规模不低于60平方米，服务人口多的应当适当调增建筑面积。村卫生室至少设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房。经县级卫生计生行政部门核准，开展静脉给药服务项目的增设观察室，根据需要设立值班室，鼓励有条件的设立康复室。
村卫生室不得设置手术室、制剂室、产房和住院病床。
第十八条村卫生室设备配置要按照满足农村居民基本医疗卫生服务需求的原则，根据省级以上卫生计生行政部门有关规定予以配备。
第十九条村卫生室应当按照医疗机构校验管理的相关规定定期向登记申请校验。
第四章 人员配备与管理
第二十条根据辖区服务人口、农村居民医疗卫生服务现状和预期需求以及地理条件等因素，原则上按照每千服务人口不低于1名的比例配备村卫生室人员。具体标准由省级卫生计生行政部门制订。
第二十一条在村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员应当依法取得相应的执业资格。
第二十二条举办的村卫生室要按照公开、公平、择优的原则，聘用职业道德好和业务能力强的人员到村卫生室执业。鼓励有条件的地方由乡镇卫生院派驻医师到村卫生室执业。
第二十三条建立村卫生室人员培训制度。省级卫生计生行政部门组织制订村卫生室人员培训规划。县级卫生计生行政部门采取临床进修、集中培训、远程教育、对口帮扶等多种方式，保证村卫生室人员每年至少接受两次免费岗位技能培训，累计培训时间不低于两周，培训内容应当与村卫生室日常工作相适应。
第二十四条鼓励在岗村卫生室人员接受医学学历继续教育，促进乡村医生向执业（助理）医师转化。有条件的地方要制订优惠政策，吸引执业（助理）医师和取得相应执业资格的医学类专业毕业生到村卫生室工作，并对其进行业务培训。
第二十五条探索乡村医生后备人才培养模式。地方卫生计生、教育行政部门要结合实际，从本地选拔综合素质好、具有培养潜质的青年后备人员到医学院校定向培养，也可选拔、招聘符合条件的医学类专业毕业生直接接受毕业后培训，取得相应执业资格后到村卫生室执业。
第二十六条村卫生室人员要加强医德医风建设，严格遵守医务人员医德规范和医疗机构从业人员行为规范。
第二十七条村卫生室要有明显禁烟标识，室内禁止吸烟。服务标识规范、醒目，就医环境美化、绿化、整洁、。村卫生室人员着装规范，主动、热情、周到、文明服务。
第二十八条县级卫生计生行政部门组织或委托乡镇卫生院对村卫生室实行定期绩效考核。考核结果作为相应的财政补助资金发放、人员奖惩和村卫生室人员执业再注册的依据。
第二十九条结合养老保险制度的建立健全和村卫生室人员考核工作的开展，地方卫生计生行政部门逐步建立村卫生室人员的到龄退出和考核不合格退出机制。
第五章 业务管理
第三十条村卫生室及其医务人员应当严格遵守国家有关法律、法规、规章，严格执行诊疗规范、操作规程等技术规范，加强医疗质量与安全管理。
第三十一条县级卫生计生行政部门建立健全村卫生室的医疗质量管理、医疗安全、人员岗位责任、定期在岗培训、门诊登记、法定传染病疫情报告、食源性疾病或疑似病例信息报告、医疗废物管理、医源染管理、免疫规划工作管理、严重精神障碍患者、妇幼保健工作管理以及财务、药品、档案、信息管理等有关规章制度。
第三十二条村卫生室在许可的执业范围内，使用适宜技术、适宜设备和按规定配备使用的基本药物为农村居民提供基本医疗卫生服务，不得超范围执业。鼓励村卫生室人员学习中医药知识，运用中医药技术和方法防治疾病。
第三十三条纳入基本药物制度实施范围内的村卫生室按照规定配备和使用基本药物，实施基本药物集中采购和零差率销售。村卫生室建立真实完整的药品购销、验收记录。
第三十四条村卫生室必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准后方可提供静脉给药服务：
（一）具备的静脉给药观察室及观察床；
（二）配备常用的抢救药品、设备及供氧设施；
（三）具备静脉药品配置的条件；
（四）开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；
（五）开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。
第三十五条按照预防接种工作规范和国家有关规定，由县级卫生计生行政部门指定为预防接种单位的村卫生室必须具备以下条件：
（一）村卫生室人员经过县级卫生计生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格；
（二）具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度；
（三）自觉接受所在地县级疾病预防控制机构的技术指导，所在地乡镇卫生院的督导、人员培训和对冷链设备使用管理的指导。
第三十六条建立健全例会制度，乡镇卫生院每月至少组织辖区内村卫生室人员召开一次例会，包括以下内容：
（一）村卫生室人员汇报本村卫生室上月基本医疗和公共卫生工作情况，报送相关信息报表，提出工作中遇到的问题和合理化建议；
（二）乡镇卫生院汇总各村卫生室工作情况，对村卫生室人员反映的问题予以协调解决，必要时向县级卫生计生行政部门报告；
（三）乡镇卫生院对村卫生室人员开展业务和卫生政策等方面的培训；
（四）乡镇卫生院传达有关卫生政策，并部署当月工作。
第三十七条村卫生室医疗废物、污水处理设施应当符合《医疗废物管理条例》等有关规定。
第三十八条加强村卫生室信息化建设，支持村卫生室以信息化技术管理农村居民健康档案、接受远程医学教育、开展远程医疗咨询、进行医院感染暴发信息报告、开展新型农村合作医疗医药费用即时结报、实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺等工作。
第三十九条村卫生室与村计生专干、乡镇卫生院、乡镇计生办之间要及时通报人口出生、妊娠、避孕等个案信息。
第六章 财务管理
第四十条在乡镇卫生院指导下，村卫生室应当做好医疗业务收支记录以及资产登记等工作。
第四十一条在不增加农村居民个人负担的基础上，省级卫生计生行政部门要会同财政、物价等部门，合理制订村卫生室的一般诊疗费标准以及新型农村合作医疗支付标准和管理办法。
第四十二条村卫生室要主动公开医疗服务和药品收费项目及价格，并将药品品种和购销价格在村卫生室醒目位置进行公示，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。
第七章 保障措施
第四十三条不得挤占、截留或挪用村卫生室补偿经费和建设资金，确保专款专用。严禁任何部门以任何名义向村卫生室收取、摊派国家规定之外的费用。
第四十四条建立健全村卫生室补偿机制和绩效考核制度，保证村卫生室人员的合理待遇：
（一）县级卫生计生行政部门要明确应当由村卫生室提供的基本公共卫生服务具体内容，并合理核定其任务量，考核后按其实际工作量，通过购买服务的方式将相应的基本公共卫生服务经费拨付给村卫生室；
（二）将符合条件的村卫生室纳入新型农村合作医疗定点医疗机构管理，并将村卫生室收取的一般诊疗费和使用的基本药物纳入新型农村合作医疗支付范围；
（三）村卫生室实行基本药物制度后，各地要采取专项补助的方式对村卫生室人员给予定额补偿，补助水平与对当地村的补助水平相衔接，具体补偿政策由各省（区、市）结合实际制订；
（四）鼓励各地提高对服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的村卫生室人员的补助水平。
上述经费应当在每年年初预拨一定比例，绩效考核合格后结算。
第四十五条各地应当在房屋建设、设备购置、配套设施等方面对村卫生室建设给予支持。由或集体建设的村卫生室，建设用地应当由当地无偿划拨，村卫生室建成后由村委会或举办的乡镇卫生院管理。
第四十六条支持村卫生室人员按规定参加城乡居民社会养老保险，按规定领取养老金。鼓励有条件的地方采取多种方式适当提高村卫生室人员养老待遇。
第四十七条各地要将完善村卫生室基础设施建设、公共卫生服务经费和村卫生室人员实施国家基本药物制度补助等方面所需资金纳入财政年度预算，并确保及时足额拨付到位。
第八章 附则
第四十八条 村卫生室及其医务人员在执业活动中作出突出贡献的，县级及以上卫生计生行政部门应当给予奖励。
第四十九条 村卫生室及其医务人员违反国家法律法规及本办法的，卫生计生行政部门应当依据有关法律法规予以处理。
第五十条 各省、自治区、直辖市卫生计生行政部门根据本办法，制订实施细则。
第五十一条 本办法由国家卫生会同国家发展改革委、、、国家中医药局负责解释。
第五十二条 本办法自印发之日起施行。
