1、双方当事人：A（收条人）、B（付款人）；
2、时间：年 月 日；
3、内容：因B自身原因导致A出现意外伤害，B负担全部责任，愿意就此向A支付抚恤金x元整；
4、用途：以上抚恤金用于A的伤害抚恤和医疗费用。
5、有效性：本收条一经签字即表明双方具有法律约束力，如有违反，将依法追究责任。
6、签字：A（收条人）、B（付款人）
伤害协议意外调解书注意事项：
一、定义
本协议是由发生学校意外伤害当事人（以下简称“A”）和受害人（以下简称“B”）共同签订，以解决学校发生意外伤害事件的调解协议。
二、责任承担
1. A认可并承认自己的行为导致B受到的伤害；
2. A应当就B受到的损失承担相应的赔偿责任；
3. A有义务对B提供必要的帮助，如果需要的话，A还应当就B所受到的损失提供合理的补偿；
4. A应当保证伤害事件不再发生，不得再犯类似的犯罪行为，并承诺在未来遵守学校的各项规章制度；
三、补偿责任
1. A应当就B受到的损失承担经济补偿责任；
2. A应当按照《中华共和国民法通则》第一百六十九条的规定给予B相应的赔偿；
3. A应当就B的医疗费用承担按照《中华共和国民法通则》第一百六十八条的规定给予B相应的赔偿；
4. 双方一致同意A应当支付B经济补偿金额XXXX元（大写：XXXX元整），支付时间为自本协议签订之日起三个工作日内；
四、其他
1. 本协议由双方共同签订，一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；
2. 如果本协议出现任何疑义或矛盾，双方应友好协商解决；
3. 如果双方任何一方违反本协议的约定，损害方有权要求违约方承担相应的责任；
4. 本协议自双方签字之日起生效，本协议一经签订即具有法律约束力。
特此签署：
甲方：（签字）
乙方：（签字）
日期：x年xx月xx日
伤害协议意外调解书必要条款：
一、帮工意外伤害协议书应包括以下内容：
1. 双方的身份信息：受雇者和帮工的姓名、、证件号等。
2. 受雇者承担的义务：受雇者需要对帮工的财产、人身安全以及社会责任负责，并保证帮工工作时能够得到安全保障。
3. 帮工承担的义务：帮工需要遵守受雇者的规章制度，尊重工作规程，严格遵守安全生产要求。
4. 关于意外伤害的责任承担：如果发生意外伤害，由受雇者负责承担医疗费用和工伤赔偿，或者由受雇者和帮工双方根据实际情况进行协商分担。
5. 关于履行义务的期限：受雇者和帮工双方都需要在协议期限内履行相应的义务。
6. 关于争议的处理：受雇者和帮工双方可协商解决，如果协商不成，则应当提请当地法院处理。
二、帮工意外伤害协议书的效力
帮工意外伤害协议书是协议双方之间签订的协议文件，具有法律效力，受到《中华共和国合同法》及其他有关法律法规的保护。
交通意外调解书范本示例
甲方：___________(肇事者)，委托代理人：___________
乙方：___________(受害方)，委托代理人：___________
___________年___________月___________日___________时左右，甲方驾驶___________号___________车，在___________________处发生道路交通事故，导致___________不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计币(大写)：___________圆整(___________元整)。
二、死者___________的尸体由其家属自行安葬。
三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。
五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。
六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。
七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。
甲方：___________乙方：___________见证方：___________
签约日期：____ 年 _____ 月 _____ 日
扩展说明：法院庭外调解成功可以不要调解书吗？
可以。
庭外和解，原告撤诉。
双方庭外和解再简单的也要签个书面协议，以免日后再有其他纠纷。
