一、私了事故协议书
甲方（受害方）：
乙方（责任方）：
鉴于：
1. 甲乙双方在本次事故中均有责任；
2. 为避免进一步的纠纷，双方同意通过调解的方式达成如下协议：
1. 乙方承诺承担：
(1) 支付甲方因此次事故所受的损失。
(2) 将支付的具体金额明确写在本协议书中，和双方签字盖章之后，乙方支付该笔款项给甲方。
2. 若上述协议中涉及到其他纠纷问题，甲乙双方可单独调解或者通过法律途径解决。
3. 本协议中如有不当之处，双方可以协商修改，修改后的协议仍然有效。
以上，甲乙双方经过友好协商，共同订立本协议，并签字盖章。
甲方（受害方）：
乙方（责任方）：
签署日期：
劳动协议书私了纠纷应包括的条款：
一、事故发生时间：
二、事故发生地点：
三、事故情况简述：
四、受损方承诺：
1. 严格遵守安全生产法律法规和施工单位的安全生产规定，控制事故发生机会；
2. 对事故负有相应的责任，并承担一切经济损失。
3. 如受损方要求，立即报告安全生产监督检查，依法接受处理；
4. 妥善处理事故受害人的抚恤，赔偿工伤费用，同意按照相关法律规定，负责赔偿受害人死亡经济损失，支付医疗费用；
5. 妥善处理事故受害人的后续治疗，按照国家规定，负责支付工伤保险金；
6. 根据安全生产监督检查要求，积极采取有效措施防止事故发生；
7. 配合部门对事故进行调查，如实向当事人提供事实；
8. 对事故发生前后及受害人等情况作出详细报告；
9. 同意根据安全生产法律法规和当地要求，按照相关规定缴纳事故处理费用等。
五、受损方签字：
六、日期：
劳动协议书私了纠纷的注意事项：
私事故协议书是双方共同签署的一份文件，用于记录双方就发生的事故而达成的协议，包括赔偿金额、责任分配、处理方式等等。
一、格式：
1、协议书正文部分：
（1）标题：私事故协议书；
（2）正文：写明双方名称、住址、、时间、地点、原因等内容；
（3）解决方案：双方最终达成的解决方案；
2、签字部分：
（1）签字栏：双方签字或盖章；
（2）签字日期：双方签字或盖章的日期；
二、内容：
1、协议书正文部分：
（1）甲乙双方在【时间】发生了一起【具体情况】，经双方协商，达成以下协议：
（2）甲方认可乙方所诉述的事实，并承担部分责任，同意赔偿乙方【赔偿金额】；
（3）乙方认可甲方所诉述的事实，并承担部分责任，同意赔偿甲方【赔偿金额】；
（4）双方认可本协议的法律效力，如有争议，双方有权将本协议提交有管辖权的法院解决。
2、签字部分：
（1）甲方（签字）：
（2）乙方（签字）：
（3）签字日期：
车祸纠纷私了赔偿协议范本示例
甲方：_________________
乙方：_________________
_______________年__________月__________日，_______________驾驶_________________客车行驶至_______________路口处与________________小轿车尾随相撞，造成_______________受伤的交通事故，经过甲乙双方协商本着自愿平等的原则，双方达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方赔偿金币_____________元(伙食补助费__________天_______________元=_______________元，误工费_______________天_______________元=_____________元，护理费__________天_____________元=_____________元)，此款项不包括甲方为乙方已付医疗费(_____________元)，乙方收到上述赔偿款后，此时故终结不得再向甲方主张任何权利。
二、上述协议内容系双方真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、乘人之危等情形，本协议为不可撤销协议。
三、如一方违约，返还对方已经支付的款项，违约一方支付对方违约金________元。
四、此协议一式三份，甲方双方各执一份，队存一份，签字后即产生法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
_____________年__________月__________日
扩展说明：自愿私了协议书？
协议书
甲方，乙方的经济纠纷或其它事情，为了缓和两人的关系和感情，促进邻里关系的提升，经过双方协商，最终达成私了协议，乙方自愿将所欠的款项归还于给甲方，协议签订后，双方不得反悔，如反悔，将承担毁约所带来的一切后果。本协议一式两份，甲乙双方各一份。
当事人签字，按手印
年月日
